El diagnóstico de la displasia fibrosa (DF) y del síndrome de McCune-Albright (MAS) se suele realizar mediante pruebas clínicas, aunque a día de hoy no se han publicado criterios diagnósticos oficiales.


Hallazgos Sugestivos

Se debe sospechar la presencia de DF/MAS en individuos con cualquiera de los siguientes hallazgos:

PIEL. Los pacientes pueden presentar unas lesiones cutáneas típicas denominadas manchas “café con leche”.

  • Los bordes suelen ser irregulares y serrados. En Estados Unidos se conoce este patrón como “Costa de Maine”.
  • La distribución de las lesiones suele respetar la línea media del cuerpo (aunque no siempre) y sigue las denominadas líneas de Blaschko, las cuales reflejan patrones de migración de células embrionarias (ver figura 1).

Figura 1

A. Lesiones cutáneas en un recién nacido respetando la línea media del cuerpo y mostrando una distribución que refleja los patrones de la migración de las células embionarias (líneas de Blaschko).
B. Manchas "café con leche" típicas con un aspecto serrado e irregular que afectan al tórax, la cara y el brazo.
C. Manchas "café con leche" de aspecto característico en la nuca y en la hendidura glútea.

 

ESQUELETO. La Displasia Fibrosa (DF) es un trastorno en el que el hueso y la médula ósea normales son sustituidos por un tejido fibroso. Esto conlleva un incremento del riesgo de fracturas, deformidades, deterioro funcional, y dolor.

  • La DF puede clasificarse como monostótica (sólo está afectado un hueso), o poliostótica (afectación de más de un hueso).
  • La DF puede afectar cualquier parte del esqueleto cráneo-facial, axial o apendicular (ver Figura 2).

 

Figura 2. Displasia Fibrosa

  1. Fémur proximal con la típica apariencia radiológica de la DF de “vidrio esmerilado”. El fémur presenta la deformidad en coxa vara denominada en inglés “cayado de pastor” la cual constituye la deformidad esquelética más frecuente en pacientes con DF.

  2. Imagen de TAC tridimensional reconstruida de un paciente de 26 años con afectación cráneo-facial y secreción excesiva de hormona de crecimiento resultando en macrocefalia y deformidad facial severa.

  3. Imagen de TAC de una niña de 10 años mostrando la típica apariencia de “vidrio esmerilado” en pacientes jóvenes. Es muy frecuente que los canales ópticos estén recubiertos de DF en aquellos pacientes con DF cráneo-facial (flechas blancas). A pesar de ello, la capacidad visual no se suele afectar.

  4. Imagen de una mujer de 40 años mostrando hallazgos típicos de la DF cráneo-facial en un individuo de mayor edad en la que se visualiza una apariencia más esclerótica con componentes mixtos quístico-sólidos (flechas blancas). En este caso también hay un recubrimiento de DF alrededor de los nervios ópticos sin afectación visual.

  5. Gammagrafía ósea con Tecnecio-99 postero-anterior (izquierda) y antero-posterior (derecha), mostrando una captación parcheada en las localizaciones afectadas de DF incluyendo el cráneo, las costillas, el fémur y la tibia (flechas), coherente con la naturaleza mosaica de la enfermedad.

 

  • Ante la sospecha de DF, es aconsejable realizar una gammagrafía ósea durante la evaluación radiológica inicial.

- Las áreas afectadas que hayan sido identificadas mediante gammagrafía, deberían ser evaluadas más detalladamente mediante radiografías y/o una tomografía computerizada (TAC) craneal dependiendo de la localización y extensión de la enfermedad.

- En la Figura 3 se exponen las pruebas de evaluación recomendadas para el diagnóstico de DF.

 

Figura 3. 

Pruebas y seguimiento recomendado tras el diagnóstico inicial en individuos con Displasia Fibrosa / Síndrome de McCune-Albright.

 


ENDOCRINO.  Se pueden identificar las siguientes alteraciones:

  • Pubertad precoz de origen periférico (independiente de la secreción de gonadotropinas).
  • Lesiones testiculares incluyendo la hiperplasia por células de Leydig y/o Sertoli. Pueden o no estar asociadas a pubertad precoz de origen periférico. Estas lesiones tienen una apariencia ecográfica característica (ver Figura 4B).
  • Lesiones tiroideas con apariencia ecográfica característica, asociadas o no a hipertiroidismo autoinmune (ver Figuras 4C y 4D).
  • Secreción excesiva de hormona de crecimiento.
  • Pérdida renal de fosfato secundaria a la secreción excesiva de factor de crecimiento fibroblástico 23 (FGF23) con o sin hipofosfatemia asociada.
  • Hipercortisolismo neonatal.

 

Figura 4

Imágenes ecográficas en el Síndrome de McCune-Albright.

A. Ecografía pélvica en una niña de 7 años mostrando un quiste ovárico complejo unilateral (delimitado por las cruces). El útero tiene un tamaño prepúber (flecha).
B. Ecografía testicular en un adulto mostrando una lesión heterogénea con elementos mixtos sólidos y quísticos.
C&D. Hallazgos tiroideos ecográficos típicos del Síndrome de McCune-Albright incluyendo la apariencia heterogénea y quística (de “queso suizo”).


ESTABLECIMIENTO DEL DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de DF/MAS puede establecerse en individuos que presenten 2 o más hallazgos clínicos típicos. Para confirmar el diagnóstico en aquellos individuos en los que el único hallazgo clínico sea la DF monostótica, se requerirá la identificación de las variantes patogénicas en el gen GNAS (codones p.Arg201 (>95% de los casos, siendo especialmente frecuente la sustitución por cistina e histidina (p.Arg201Cys y p.Arg201His)) y p.Gln227 (<5% de los casos siendo especialmente frecuente la sustitución por Leucina (p.Gln22Leu)).


El análisis mediante métodos basados en la secuenciación por PCR tiene una mayor sensibilidad si se realiza sobre tejido afecto:

- 80% en tejido afecto.
- 20-30% en linfocitos de sangre periférica.

Notas:
(1) La detección de variantes patogénicas, es decir de mutaciones, depende del nivel de mosaicismo en el tejido y de la sensibilidad de la técnica. La tasa de identificación de la mutación de GNAS p.Arg201 usando técnicas de PCR estándar es más elevada cuando los tejidos analizados son órganos y menor cuando se realiza sobre especímenes cutáneos (Lumbros et al 2004). La capacidad para detectar mosaicismo afecta la tasa de detección de la técnica (ver Sección de Genética Molecular y Tabla 8).
(2) El análisis directo de los codones  puede realizarse secuenciando los exones 8 y 9 de GNAS. Si se identificasen variantes en el gen GNAS diferentes de aquellas ya reportadas y asociadas a FD/MAS, se interpretarían como variantes de significado incierto.
(3) La proteína G
sα se expresa en casi todos los tejidos procedentes de los alelos GNAS materno y paterno. No obstante, GNAS  es un locus complejo donde el “imprinting” del gen puede resultar en transcritos y fenotipos alternativos.
(4) Cuando se emplean primers modificados (ácido nucleico peptídico)(Bianco et al 2000) y a su vez se emplea la técnica de Next Generation Sequencing (NGS), la tasa de detección de la variante p.Arg201 es del prácticamente 100% en tejidos afectos y hasta en un 75% en los leucocitos de sangre periférica (Narumi et al 2013).

 


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